矫正牙齿还要拔牙,以后牙齿好松动吗，从正畸学视角看松动牙的拔与留——施捷主任医师
作者：北京大学肿瘤医院 Geoirs
由于目前我国成人鳙的病的高患率和对泌尿系统保护意识的欠缺，作为口腔医生在医学工作中经常遇到病人Erectile骨头收紧的情况，也不得不面对收紧牙的进行讨论取舍以及一系列相关处置。以往有关“收紧牙的拔与留”话题，牙槽外科、正畸泌尿系统科、鳙的科医生常有讨论，各有见解，下面我们则重点从神经外科学科的视点谈谈如何看待收紧牙的进行讨论问题，以及取舍之后许多更为关键和复杂的后续处理注意事项，希望能为各位同仁提供更多有用的医学思考角度和科学研究探索方向。
收紧牙拔与留的取舍——神经外科的“碗”有多大？鳙的状况与神经外科化疗干预的优先选择首先明确一点，仍未历经鳙的此基础化疗的收紧牙无此神经外科化疗考量覆盖范围内，仍未历经鳙的化疗的鳙的炎患牙即使不收紧也无此神经外科化疗考量覆盖范围内！历经鳙的此基础化疗后患牙收紧的常见原因有两个方面：其一，接合处稀释毁坏轻微，余下的鳙的全力支持组织机构量足以保持其恒定的机能；其二，鳙的发炎掌控可，但是存有施力脑损伤。 对接合处稀释毁坏轻微，余下全力支持组织机构足以保持恒定机能的收紧牙 ①假如发炎掌控欠佳、鳙的泌尿系统联手炎症覆盖范围有侵害邻牙的趋势、不存有身心健康的鳙的膜，所以就跟神经外科化疗说再见，设计拔掉及局部性残基保存；②假如发炎掌控可、鳙的泌尿系统联手炎症愈合、仍存有身心健康的鳙的膜，所以就请到神经外科的“碗”里来！ 对历经鳙的此基础化疗后发炎掌控可，但存有正中、滑管、斜向施力干扰的收紧牙 建议留存，至少应优先选择试留存。之所以把这些患牙请到神经外科的“碗”里来，是因为解除施力脑损伤是神经外科学的优势和弱项。科学研究确认，在发炎掌控较好的情况下去除施力脑损伤，不仅能降低鳙的患牙收紧度，还对其鳙的全力支持组织机构的远期稳定Lendelin。鳙的术后与神经外科化疗开始的最佳时机
神经外科医生对鳙的炎病人开始展开神经外科化疗的最佳时机和准入状况须要有准确的把握。鳙的炎病人神经外科前一定要历经系统的鳙的化疗以消除发炎。
鳙的此基础化疗包括泌尿系统传道、龈上洁治、龈下刮治和根面平整。理想的发炎掌控状况是指，病人泌尿系统保护好，菌斑指数（PI）＜25%，食道探诊不出血，食道出血指数（BI）为0或1；探诊深度（PD）＜4 mm。由于亚洲人群的食道特点，BI全部掌控在2以下是相对困难的，尤其是鳙的化疗前发炎毁坏轻微的情况。有科学研究确认历经完善的鳙的此基础化疗尚存有BI为2的残基,神经外科母薛氏能保持较好的发炎掌控；但是BI≥3时不能展开神经外科母薛氏。
对鳙的此基础化疗后PD依然＞4 mm的残基，与否须要在神经外科母薛氏前完成鳙的术后，不能一般而言。有多壁骨袋的患牙可在神经外科前展开implantation术后，仅为改善全力支持骨外形的修整术后则能考量在神经外科结束后再优先选择性展开。有关鳙的术后最佳时机，须要神经外科医生与鳙的医生诊治决定。
在鳙的此基础化疗完成后，针对依然存有深鳙的袋的发炎掌控欠佳残基与否展开接合处术后，要充分考量施力改建对局部性发炎掌控的权重，须要逐个残基展开分析。假如该残基施力脑损伤明显，或者神经外科化疗骨头终端后施力关系将会得到明显改善，则优先考量展开神经外科骨头终端；反之，假如该残基无明显施力脑损伤，施力较好，所以施力改建对该残基鳙的状况改善的权重相对低，则考量在神经外科前展开鳙的术后。
此外，还须要考量神经外科设计患牙的终端方向。假如神经外科终端对接合处改建有利，如向远中直立有近中角形骨稀释的磨牙，能先展开神经外科终端；假如要将患牙终端至骨缺损区域，则需先展开鳙的implantation术后。对骨形态不良、鳙的袋较深、须要展开补偿性修整去骨的残基，出于对接合处量的保护，在密切的鳙的保护下先展开骨头终端，鳙的术后最好推迟到神经外科完成、新的施力关系建立之后再展开评估。
决定留存的收紧牙如何处置
——神经外科“碗”里有啥“菜”？
神经外科化疗的优势和益处神经外科能为留存收紧牙做什么，决定留下收紧牙后有哪些相应的神经外科处置呢？鳙的病患牙余下鳙的组织机构条件越好，神经外科“碗”里可选的“菜”就越多。对因存有施力脑损伤而出现收紧的情况，关闭前牙病理性移位间隙，恢复邻接点，解除施力脑损伤，直立前倾的磨牙，解除拥挤，去除泌尿系统保护死角。这些神经外科终端能帮助建立恒定邻接点、使施力力均匀分布、促进泌尿系统保护、为后续种植和修复化疗创造较好条件，在降低鳙的病患牙收紧度的同时，也为鳙的全力支持组织机构的远期稳定创造了优势条件和此基础。鳙的炎患牙在发炎掌控的此基础上，通过完善的神经外科化疗，终端患牙以解除拥挤、关闭散隙、改善施力关系，消除施力脑损伤，达到长期稳定的效果，是鳙的-神经外科联手化疗追求的目标。神经外科设计的原则：附病例一鳙的病患牙展开矫治设计时应有以下注意事项：①尽量减少患牙终端的距离，慎重考量与否须要减数化疗以及减数骨头的位置；②简化患牙终端的方式，避免骨头受到复杂的、过大的矫治力，尽量避免复杂的转矩终端；③根据患牙鳙的组织机构情况可折中化疗设计，不过度强化支抗和转矩的掌控，尤其是后牙存有根分歧炎症和前牙接合处高度不足根长1/3时；④避免长期复杂的神经外科化疗，设计切实可行的化疗方案和化疗目标，缩短矫化疗程。切实可行的矫治目标是指去除施力脑损伤，使施力力分布均匀合理，鳙的患牙之间具有较好的邻接关系；在机能稳定和美学之间的博弈中，不要盲目地把美学放在优先位置，毕竟由于复杂神经外科设计或远距离终端而导致患牙脱落，美学也将不复存有。缩短疗程能从矫治计划的设计、矫治器的优先选择和运用等方面来考量，针对每一例不同鳙的毁坏程度的病人，优先选择最简单的矫治装置、使用最短的化疗时间，最有效地解决其主要问题，决不能简单理解成加大神经外科力、提前结束、不做保持以缩短疗程。我们能通过病例一了解鳙的病病人的神经外科设计原则以及注意事项，见图1~图2。病例一 | 鳙的病病人的神经外科设计原则病例概况 病人Erectile希望尽快种植修复缺失的上前牙。医学检查示11、46缺失，左侧磨牙中性偏远中，前牙段拥挤。X线检查显示，接合处普遍稀释至根中1/3，下前牙接合处稀释至根尖1/3。化疗设计为神经外科后46种植，减数鳙的病损最重的41、43以解除下牙列拥挤（图1~图2）。
化疗要点解析 病人因为缺失上前牙希望尽快种植右上中切牙以解决前牙美学问题，假如优先选择种植修复11，则即使上牙列优先选择减数，上颌中线依然无法得到完全纠正。与病人展开充分沟通，病人接受上颌中线偏斜无法完全纠正的前提下，放弃既减数又种植的方案，优先选择尽可能留存天然牙。下牙弓减数鳙的病损最轻微、骨内根长最少的41和43。化疗后施力力分布均匀合理，邻接关系较好。
图1 化疗前面𬌗像
图2 化疗后面𬌗像
矫治器的优先选择：附病例二
在鳙的病病人的矫治器优先选择方面，以往教科书和文献多强调使用固定矫治器的化疗原则和要点，这并不是说只能使用固定矫治器。在鳙的此基础化疗后菌斑掌控较好的情况下，能根据接合处余下情况对患牙施加适宜的神经外科力，能够施加这一适宜神经外科力的矫治器和矫治装置都可作为鳙的病病人的神经外科化疗工具。神经外科医生作为化疗的主导，根据矫治设计优先选择相应的工具，而不应被工具所束缚。发挥每种工具的优势并规避其劣势，联手使用多种工具，或在每个矫治阶段使用不同的工具，只要能够实现矫治设计、完成化疗目标都是可行的。隐形矫治器因其美观的特点和相对舒适的矫治过程，越来越多地被广大病人所关注和接受。对鳙的病人的神经外科化疗，隐形矫治具有便于病人清洁和鳙的医生定期保护的优点，有预判矫治进程、提前做好规划的优点，有组牙支抗的优点，同时也存有矫治掌控的薄弱项，存有摘戴瞬时力度的掌控、矫治器边缘设计、附件设置等难点。须要神经外科医生针对病人展开个性化矫治设计，以最大限度地发挥其优势而规避劣势。有关鳙的病病人的矫治器优先选择考量如病例二所示，见图3~图4。病例二| 鳙的病病人的矫治器优先选择病例概况 病人Erectile关闭前牙间隙，由于工作性质希望使用隐形矫治。医学检查示磨牙安氏Ⅰ类，前牙病理性移位散在间隙。X线检查示接合处普遍稀释至根中1/3，后牙接合处稀释至根尖1/3。化疗设计鳙的此基础化疗加4个象限后牙鳙的术后，术后评估后优先选择隐形矫治器（图3~图4）。
化疗要点解析 在鳙的发炎掌控较好的条件下，给予鳙的炎患牙适宜的矫治力。病人4个象限后牙段行鳙的术后，仅右下区段具备implantation条件展开引导骨再生（GBR），另外3个象限仅行骨外形修整术后。术后隐形矫治设计，术区骨头在化疗前半程不终端，既帮助了鳙的术后的稳定，又突出了组牙支抗的设计优势。在化疗全程中病人的泌尿系统保护和鳙的医生定期的复查化疗均可无障碍展开。化疗后面型美观施力改善，鳙的术中未implantation的区域都表现出了接合处的明显改建。
图3 化疗前面𬌗像
图4 化疗后面𬌗像和根尖片
食道环切加神经外科压低方法：附病例三
对接合处稀释毁坏轻微的病理性移位患牙，假如优先选择留存，可采用“食道环切加神经外科压低”方法。医学常见前牙病理性移位的鳙的病病人，希望通过神经外科既解决唇向散开畸形，又达到增加全力支持组织机构的目的。由于生物学宽度的存有，单纯神经外科终端骨头不会产生附着水平的改变。假如离断牙槽嵴顶纤维，去除这些纤维对牙槽嵴顶的牵制作用，在神经外科压入的过程中，随着骨头向根方终端，牙槽嵴顶在没有纤维的牵拉限制作用下不会随之稀释；如此一来，骨头向根方终端，而牙槽嵴顶不稀释、不向根方终端，牙槽嵴保持原有高度，相对被压入的患牙，牙槽嵴顶高度就增加了。历经食道环切的鳙的病患牙在神经外科结束后全力支持组织机构量增加，使这些患牙在唇舌肌力不平衡的状况下增加了本身全力支持的对抗力量，对接合处改建起到了较好的促进作用，减少了复发的机率。须要注意的是，上述理想的化疗结果是建立在较好的泌尿系统保护和发炎掌控此基础之上的。以下病例进一步展示了食道环切配合神经外科压低的医学应用，见图5~图7。病例三| 食道环切加神经外科压低该病例为食道环切配合神经外科压低留存重度接合处稀释病理性移位的鳙的病患牙。经食道环切的鳙的病患牙在神经外科结束后全力支持组织机构量增加，使这些患牙在唇舌肌力的不平衡中增加了本身全力支持的对抗力量，对接合处改建起到了较好的促进作用，减少了复发的机率。须要注意的是这一结果是建立在较好的泌尿系统保护和发炎掌控此基础上的（图5~图7）。
图5 病人口内像，展开食道环切配合神经外科压低化疗
图6 化疗后口内像
图7 化疗前后三维重建图像对比
决定拔掉的收紧牙如何处置——神经外科“碗”里还有这“菜”？！大家可能觉得奇怪，已经决定要拔掉的骨头，神经外科怎么还有化疗方法呢？答案是肯定的，对接合处稀释毁坏轻微决定拔掉的鳙的病患牙，能采用“截冠加神经外科伸长”的方法有效留存接合处，并实现垂直向接合处及食道组织机构增量，不仅使后续种植修复成为可能，而且能够创造更为理想的软硬组织机构条件。随着种植修复在鳙的病病人中广泛开展，对有种植需求的患牙，更应着眼于有助接合处外形改建的神经外科终端。目前牙槽嵴水平骨增量技术较多，通常采用引导性组织机构再生和骨移植技术联手应用，医学效果比较理想。但是对重度牙槽嵴高度不足的重建病例，尤其是须要垂直向骨增量的情况，仍缺乏有效且确定的手段。从长远的角度看，留存接合处可能是更为可持续发展的思路。通过神经外科终端的方式，从增加骨组织机构量和改善鳙的全力支持组织机构外形条件的角度出发，创造出更佳的骨和食道条件，再以种植方法修复鳙的病患牙，能达到更加稳定的远期效果。优先选择有利于改善接合处外形的神经外科终端方式，尤其是能在垂直向给予牙槽嵴骨增量的终端方式，是神经外科化疗相对其它化疗来说独特的优势。对接合处稀释轻微、留存无望、后期优先选择种植修复的鳙的病患牙，神经外科伸长的目的是垂直向接合处增量，为种植创造骨条件。所以对此类患牙的矫治原则为神经外科伸长采用轻力缓慢展开；伸长力掌控在不超过20g，母薛氏间隔4~6周，伸长量和疗程取决于种植需求和鳙的组织机构反应。最后用截冠加神经外科伸长病例供大家了解该方法的化疗过程及效果，见图8~图9。病例四| 截冠加神经外科伸长
该病例展示了前牙区和磨牙区通过截冠加神经外科伸长促进接合处垂直向骨增量的方法（图8~图9）。
图8 前牙区神经外科伸长促进接合处垂直向骨增量图9 磨牙区神经外科伸长促进接合处垂直向骨增量总 结
收紧牙的神经外科化疗确实是医学中难度较大、风险较高的课题。神经外科医生必须要明确的是，神经外科化疗及保持的全过程都应该在较好的鳙的发炎掌控下展开！去除施力脑损伤要量力而行，在无法通过神经外科终端增加局部性接合处高度和宽度的时候，要让患牙牙根尽量待在现有的接合处覆盖范围内。神经外科-鳙的联手化疗须要两个学科的通力协作，建立诊治和病例讨论机制，建立跨学科平台教学模式，建立医学及此基础科学研究联手团队，以期为广大鳙的病病人提供更优的医疗服务。作者简介
Geoirs主任医生
Geoirs，北京大学肿瘤医院神经外科科，主任医生，副教授，硕士科学研究生导师。1998年毕业于北京医科大学口腔医学系，获医学学士学位；2002年获北京大学口腔医学院神经外科专业博士学位；2002年起在北京大学口腔医学院神经外科科从事医教研工作。2014年2月至2015年8月在美国哈佛大学牙医学院福赛斯科学研究中心展开访学，深入科学研究鳙的炎神经外科骨头终端机制。任中华口腔医学会口腔神经外科专委会青年委员。先后参加多项国家自然科学基金、科技部攻关计划等科研项目，获得多项北京大学口腔医学院新技术新疗法重点项目及教学改革基金。1998年开始参与《中华口腔神经外科学杂志》的编辑工作。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第387期03~05版
（本期编辑：CMT佳境）
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