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随着DRGs的不断推进，主要就确诊的优先选择与代码对疗养院订阅、医疗绩效工作评价、疗养院管理、保险赔付的负面影响显得尤为重要。

本文从病症确诊中文名称手写规范化，主确诊优先选择、核对准则入手，整理了急诊主页主要就确诊优先选择和手写最常用严重错误，以附注。

01 病症确诊中文名称手写规范化

医学医生在手写病症确诊时需根据病症确诊的4个二氧化锡：病症、解剖学足部、病理学发生改变、医学表现。

相同的病症、解剖学足部、医学表现及病理学发生改变的ICD-10的代码相同，尤其是病症及解剖学足部对病症代码负面影响较大。

医学医生在手写病症确诊，应尽量将上述成分叙述清楚，才能保证病症进行分类代码的准确度。

病症确诊手写常用严重错误分析

（1）确诊手写不规范化

①多个确诊核对在同一行。

比如：“睾丸、阴茎脊柱”（相同器官的病症应合二为一手写）。

②不规范化的缩写。

比如：“肺心”、“高颅压”、“脾肿大”，应核对病症确诊的完备中文名称：“肺源性心脏病”、“颅内压增高”、“甲状腺功能亢进”等。

③甚至还有个别医生创造病症中文名称。

比如：“失眠综合征”、“心肌梗塞”等均属于不规范化的确诊术语，正确的核对：“睡眠障碍”、“脊髓病变、额叶病变、小脑病变”等。

（2）病症未载明

骨膜炎内出血未载明非全身性，还是全身性，由于病症的相同，其进行分类也有所相同。

比如：“葡萄球性肺结核”、“支原体肺结核”、“支原体肺结核”，病原体未指明的“肺结核”等，由此可以看出，确诊中信息的不完备负面影响进行分类的准确度。

（3）解剖学足部不确切或不明确

在ICD-10中确诊核对时，特别注意要根据解剖学足部进行进行分类。

比如：“胃良性恶性肿瘤”按足部可分为“TNUMBERaudi良性恶性肿瘤”、“毛序良性恶性肿瘤”、“胃大弯良性恶性肿瘤”。

医生因不介绍病症确诊手写对进行分类代码的负面影响，将病理学确诊直接当成病症确诊中文名称，如：“肿块”、“无腺瘤”、“无腺细胞瘤”，这样给代码导致十分困难。

（4）病症中文名称的分拆与分拆

①医生将多种情形合在一起手写。

比如：“腹腔后内出血、骨盆骨折、肋间压缩骨折”（应写出具体的足部受损情形）、“小帅擦伤并关节、血管、神经受损”（相同受损情形应合二为一手写）。

②在ICD中有的是病症需分拆代码。

比如：“桡肩胛骨远端骨折”、“食道结石分拆真庭市”、“肝癌伴食管息肉破裂病变”等，医生手写时由于不介绍进行分类知识常常习惯于合二为一手写。

（5）肾衰竭、冠心病的陈述

肾衰竭、冠心病的确诊是负面影响DRGs分组的重要权重指标。

比如：“直肠囊肿伴有腹满”，医生只写“直肠囊肿”，而把“腹满”陈述。

（6）确诊模糊

医生手写确诊不完备、不规范化，滥用缩写、缩写，忽略介绍剖学足部、性质、病理学、恶性肿瘤组织学、病症等的叙述，而笼统手写主要就确诊。

比如：“adhesion妊娠”、“消化道恶性肿瘤”、“腹部瘀伤”、“头擦伤”、“眩晕”等。这些确诊会导致进行分类的十分困难或严重错误。

02 主要就确诊优先选择、核对准则

1.主要就确诊优先选择第七条

准则上患者一次住院只能有一个主要就确诊，而这个主要就确诊是指患者本次住院就医的主要就原因的病症。因此，主要就确诊优先选择的第七条是在本次医疗事件中，优先选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的确诊中文名称为患者的主要就确诊。

外科主要就确诊一般与主要就手术相对应。产科主要就确诊主要就是肾衰竭或伴随病症。

2. 主要就确诊核对准则

本科病症在前、他科病症在后；

主要就病症在前、次要病症在后；

原发病症在前，继发病症在后；

急性病症在前，慢性病症在后；

已治病症在前，未治病症在后。

主要就确诊核对常用严重错误分析

（1）主要就确诊优先选择严重错误，主要就病症与主要就手术不对应。

一般情形下，该次入院对患者所实施的手术，应该针对主要就病症的治疗，该病症作为主要就确诊核对。

比如：“急性胰腺炎、急性干囊炎伴胆囊结石”，进行的手术时胆囊切除术。经常严重错误地将急性胰腺炎作为主要就确诊，这样必将负面影响DRGs分组。

（2）转科患者主确诊严重错误

对于转科患者出院治疗的病症不一定是主要就的病症，在优先选择主要就确诊时要根据住院的全过程分析后再核对最主要就的病症做主要就确诊。

比如：“全身性脾破裂”患者开腹行脾切除术，术后因“高血压”转心内科调整血压，病情平稳后由心内科出院，心内科医生优先选择“高血压”为主要就确诊，应优先选择全身性脾破裂为主要就确诊。

（3）把未治病症作为主要就确诊，而把已治病症放在其他确诊上。

比如：“结肠良性恶性肿瘤”手术后的患者，该次因术后“肠粘连”住院治疗，手术已做了“肠粘连松解术”，医生优先选择的主要就确诊“结肠良性恶性肿瘤”。正确优先选择主要就确诊是“肠粘连”。

（4）滥用“术后”确诊，“术后”确诊应当根据患者术后住院目的的相同来进行手写。

比如：“术后肾衰竭”、“术后随诊检查”、“术后恢复期”等相同情形在ICD-10中都有相同的进行分类代码，医生在确诊中常常不能很好地提供这些信息，笼统写成“XX术后，”导致代码十分困难或代码严重错误。

该次住院进行手术的病症，出院确诊中文名称不能写“XX术后”，如该次住院因“食道良性恶性肿瘤”引起“食管狭窄”，行“食管支撑物植入术”，主要就确诊不能优先选择“食管术后”，应优先选择“食管狭窄”。

（5）病症的晚期效应，医学医生只写“某某病后遗症”漏掉了病症的残余情形（即晚期效应的医学表现），导致主要就确诊优先选择严重错误。

比如：“病毒性脑炎后遗症”，引起患者“精神障碍”，医生往往优先选择的主要就确诊“病毒性脑炎后遗症”，主要就确诊应优先选择“精神障碍”。

（6）主要就确诊与病理学确诊不相符，病理学确诊漏填、错填，有恶性肿瘤患者做过活检、细胞学检查的，未核对病理学这栏，或所填的并不属于病理学确诊。

比如：病理学确诊：“乳腺纤维腺瘤”，医生核对的主要就确诊“乳腺纤维囊性囊肿”而主要就确诊应优先选择“乳腺良性恶性肿瘤”。

（7）把病状体征的待查，待诊排在前面，而确诊病症，治疗病症放在后面。

比如：患者由于“肾绞痛”入院、在住院期间检查出“食道结石伴肾盂积水”，手术行“经尿道食道镜激光碎石术”，医生优先选择的主要就确诊：“肾绞痛”，主要就确诊应优先选择“食道结石伴肾盂积水”。

（8）将患者的终末状态作为主要就确诊。

比如：“良性恶性肿瘤晚期”、“急性心肌梗死”、“脑病变”患者死亡，将“呼吸循环衰竭”、“呼吸心跳停止”作为主要就确诊，正确优先选择引起患者“呼吸循环衰竭”、“呼吸心跳停止”的病症作为主要就确诊。

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内容简介

本书收录了目前住院病历覆盖的29个医学专业，共计20000余条常用医学确诊名词（含中文名词、英文名词），以及其对应的国家医学版2.0病症确诊代码（ICD-10）和ICD-10医疗保险病症确诊进行分类与代码（20191201）。书中所列医学医学确诊名词参照由国家卫生健康委员会医政医管局编制、卫生出版社出版发行的《常用医学医学名词（2019版）》一书。本书各专业按医学确诊名词的汉语拼音字母顺序排序。书中所列代码均由浙江省内知名急诊代码专家、相关医学医学专业专家审校，部分代码经多名急诊代码人员与医学医生反复沟通后确认。

内容示例：

以眼科相关病症为例：

不规则眼运动 irregular eye movement

眼球不规则运动，也就是眼球震颤，是一种视觉系统、眼外肌、内耳迷路及中枢神经系统的病症引起不自主、往返摆动现象。

国家医学版2.0码 H55.x01

国家医疗保险码 H55.x01

不吸收缝线肾衰竭 complication of

nonabsorbable suture

国家医学版 2.0码 T85.902

国家医疗保险码 T85.902

布鲁菌病（又名∶布氏杆菌病） brucellosis

在国内，羊为主要就传染源，牧民或兽医接羔为主要就传播途径。皮毛、肉类加工、挤奶等可经皮肤黏膜受染，进食病畜肉、奶及奶制品可经消化道传染。不产生持久免疫，病后再感染者不少见。

国家医学版2.0码 A23.900

国家医疗保险码 A23.900

适用范围：

本书适用于全国各级、各类机构中的急诊代码人员、医学医生及医疗保险管理人员和相关行政管理人员使用，可作为病症确诊相关进行分类（DRGs）质量评价及DRGs/DIP医疗保险支付业务参考用书，亦适用于各大院校急诊管理相关专业专科生及本科生学。

目录

1.眼科2.耳鼻咽喉科3.口腔科4.急诊科5.心血管内科6.呼吸内科7.消化内科8.神经内科9.肾内科10.内分泌科11.血液科12.普通外科13.神经外科14.胸外科15.心血管外科16.泌尿外科17.骨科18.整形外科19.烧伤科20.科21.放射科22.妇科23.产科24.新生儿科25.皮肤科26.精神科27.康复科28.职业病与中毒科29.感染科索引