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来源：《中国疗养院》杂志 

作者：符苹、陈登菊、肖明朝

幸福家庭医保黄金时代给医保监视管理工作体系提出了更为严苛的市场监管要求。医保服务项目医生管理工作制度的创建将医保市场监管第一类从公立疗养院延展至医护人员，是完善综合性市场监管管理工作体系、强化医保市场监管的关键形式形式。医学医生需要从价值观念、行政管理工作职能部门、服务项目规范化、用药犯罪行为审核依据、沟通第一类及内容、信息网络平台的使用、强化处方药职权的管理工作等方面同时实现医保医生配角的变革，才能更快地搞好医保医生服务项目。此外疗养院医保管理工作应搞好相应具体措施，医保业务人员职能部门应逐步完善医保服务项目医生管理工作制度，完善医保市场监管管理工作体系。

随著我省医保管理工作制度的创建与逐步完善，我省已经进入幸福家庭医保黄金时代。医保公募基金的可持续科技化与民生问题息息相关，医保市场监管的管理工作体系工程建设和实施形式越来越得到高度关注与重视。2014年8月人令居发布《关于更进一步强化基本上医保医疗服务项目市场监管的意见建议》，意见建议中强调要“将市场监管第一类延展到医护人员”。医保对公立疗养院的市场监管更进一步后移至公立疗养院医生层面，可有效减少医保违法现象的发生，保障缴费人员权益、保护医保公募基金安全可靠、推进推进税改。

面对严苛的医保市场监管，疗养院医保管理工作面临紧迫的挑战，其关键性也日益突显。探索疗养院医保的系统化管理工作，运用管理手段工作方法强化公立疗养院的内控工作，提高医保医生的人格约束与人格管理能力，是疗养院平衡自身发展与医保关系的有力措施。而医学医生如何同时实现配角变革，更快地独当一面医保医生是必须思索的一个难题。

医保服务项目医生的定义

医保服务项目医生，也称医保协定医生，是指医保协定公立疗养院中为缴费人提供医疗服务项目的行医医生。实行医保服务项目医生管理工作，是医保将市场监管第一类从公立疗养院向医护人员延展的关键措施。构筑医保服务项目医生管理工作制度意在保护基本上医保运行社会秩序和公募基金安全可靠，规范化医保看病用药犯罪行为，促进医保廉洁管理工作体系工程建设。

构筑医保服务项目医生管理工作制度的迫切性

是完善综合性市场监管管理工作体系、强化医保市场监管的关键形式形式

我省医保起跑较早，其发展初期工作重点主要为构筑我省医保管理工作制度及扩大医保的覆盖范围。随著幸福家庭医保管理工作制度的创建，医保管理工作体系“重业务人员、轻市场监管”的难题渐趋突显，医保监视管理工作体系工程建设发展缓慢，业务人员机构因同时兼具业务人员、市场监管的多重职能，未能充分利用市场监管的作用[4]。医保服务项目量剧增，医保市场监管的风险也不断加大，医生层面出现的违法、违法、不合理的医疗服务项目犯罪行为也不断增多。医保服务项目医生管理工作制度的创建即是为防控医保风险，从源头上遏制医疗服务项目不规范化犯罪行为的有力措施，有利于完善我省医保综合性市场监管管理工作体系，是强化医保市场监管的关键形式形式。

促进医保协定公立疗养院强化对科室及医生的市场监管

幸福家庭医保管理工作制度的创建使医保公募基金的安全可靠和可持续发展成为社会高度关注的焦点，医保业务人员机构采取了多种措施加大了对医保协定公立疗养院的市场监管力度，如总额考核指标、引入第三方机构（保险公司）审核、智能审核监视系统等。传统的医保市场监管仅仅将责任落实到公立疗养院[5]，疗养院医保管理工作也仅限于疗养院、职能职能部门、医学科室三级层面管理工作。而公立疗养院对医生，本人的处罚则由公立疗养院各自确定，依赖于科室、医生对医保的重视度，即便处罚到医生本人，也仅局限于医保拒付违法金额、处以罚金等，因没有涉及到医生处方药职权、职称评审等涉及用药犯罪行为的切身利益而难以起到实质性的触动。引入医保服务项目医生管理工作制度，将医生市场监管考核同时纳入公立疗养院考核，是强化公立疗养院管理工作的切入点，促使公立疗养院必须将三级医保管理工作继续深入到医生管理工作层面。

增强医生人格约束意识

医保服务项目医生管理工作制度的构筑使医保业务人员机构对医疗犯罪行为的市场监管由对公立疗养院的市场监管更进一步后移至对提供医疗服务项目犯罪行为的医生的市场监管，是医保由面到点的系统化管理工作的变革,对提高医保管理工作水平有关键的促进作用。医保服务项目医生管理工作制度通过信息化管理工作网络平台，对医生的行医信息、用药犯罪行为进行直接监视、提醒、考核等管理工作[6]，使公立疗养院的各项用药犯罪行为落实到人，增强了医生的人格约束意识，促进其积极主动学习各项医保规定与管理工作的法律法规，规范化自身用药犯罪行为，从而提高公立疗养院医疗服务项目质量与安全可靠，也更进一步提高了医保公募基金的使用效率。

提高医生主动参与疗养院医保管理工作的积极性

原有的医保管理工作考核管理工作体系仅对医保协定公立疗养院进行考核，即是公立疗养院也仅仅将指标落实到医学科室，极少公立疗养院会对医生进行考核。医生没有控制医疗费用的主动性，大处方药、过度医疗、药物滥用等不规范化医疗犯罪行为造成医保公募基金大量不必要的损失。实施医保医生管理工作制度后，医保业务人员机构可直接对医生的医疗犯罪行为进行量化考核，根据考核结果进行奖励和惩罚，并影响其行医及职称晋升等切身利益，提高了医生的主人翁意识，使医生主动参与到医保过程管理工作中，履行其在疗养院医保管理工作中的责任和义务，对自身医疗服务项目犯罪行为进行规范化，避免过度医疗与道德风险[7]。

对医生服务项目犯罪行为市场监管的连续性增强

医保医生管理工作制度的创建使得医生的犯罪行为不仅仅是隶属于公立疗养院，也与自身的医保档案相关，即医生完全对自己的医疗犯罪行为负责，即使变更了行医地点也能随时对历史医疗服务项目数据信息进行查询，避免了医疗服务项目者逃避医保处罚有机可趁，强化了对医生服务项目犯罪行为市场监管的连续性。

医保服务项目医生管理工作制度的主要市场监管形式

当前，各地医保服务项目医生管理工作制度的主要管理工作内容是通过创建医保服务项目医生资格的准入与退出管理工作制度，将医生的医疗犯罪行为同医保经费的使用资格挂钩，即医保对无医保服务项目医生资格的医生所进行的用药犯罪行为不予报销。医保服务项目医生的准入资格获得相对简单，但对获得准入资格医生的服务项目管理工作较为严苛，比如违法次数、违法性质、对社保公募基金或缴费患者造成的损害进行量化考核，严苛扣分及惩罚标准，如警告、暂停、终止医保医生服务项目资格、及相应年限之内不予续签服务项目协定等，通过对医保经费使用资格对医生进行制约，引导医生形成良好的服务项目习惯和费用控制意识。

医生从单纯的医学医生到医学医生、医保医生多重身份的变革

价值观念的变革

医生价值观念的变革是关键。数据显示，我省缴费居民已经超过13亿。面对如此庞大的医保服务项目人群，在实施社保服务项目医生管理工作管理工作制度后，如果医生不加入社保医生服务项目管理工作体系，未能及时变革自身配角，导致医保医生资格未及时登记或因违法被取消，将没有职权为缴费人员服务项目，医学医生估计也难有用武之地。从单纯医学医生到医学医生、医保服务项目医生多重身份，医生首先必须在思想上引起高度重视，按照医保相关规定，提交申请及相应准入资料，通过业务人员机构的培训考核，积极取得医保服务项目医生资格；树立学习医保、重视医保的意识，及时同时实现相应配角的变革，才能更快适应医保医生管理工作制度的发展。

医保服务项目医生管理工作制度创建后，医保职能部门对费用的市场监管也会逐步落实细化到医生，通过大数据分析及智能监视软件对长期不合理用药、费用超标异常的医生强化监视和管理工作，因此医保服务项目医生除了不断提高自身业务水平之外，也应高度关注医保的各项指标，比如医保报销率、患者自费率、次均费用等，主动学习应对措施，并积极参与到医保指标管理工作中来。

行政管理工作职能部门的变革

医保服务项目医生管理工作制度实行后，医生将直接接受卫生职能部门、医保职能部门的多重管理工作。医学医生医疗服务项目的行政主管职能部门为卫生职能部门，其主要负责行医医生资格的考核审批、行医地点的注册及变更、职称的考核评定，并对医疗服务项目的技术性和有效性进行市场监管，其高度关注重点是医疗服务项目的质量和安全可靠。随著我省医保管理工作制度的创建与发展，医保职能部门成为了卫生服务项目与支出的主要购买方，也是医保服务项目医生的行政主管职能部门。相比卫生职能部门，医保职能部门更加高度关注医保公募基金的安全可靠与合理使用，医疗犯罪行为是否必须、是否合理、是否有效，同时是否兼具了效率。为了保证公募基金的可持续发展，医保职能部门还可以通过改革医保支付形式、拒付违法费用等经济干预形式引导规范化公立疗养院及医疗服务项目者。医保职能部门对医生的直接市场监管，有利于规范化多点行医医生的用药犯罪行为，医生的个人档案信息将同时在卫生职能部门、公立疗养院及医保职能部门三方进行登记管理工作，即使变更行医地点，其用药犯罪行为仍将纳入医保职能部门的市场监管，提高了医保市场监管的连续性，有助于医生行医性质由原来的从“单位人”向“社会人”、“自由人”的变革。

服务项目规范化的变化

医学医生用药规范化主要是根据疾病的用药指南，医学路径等疾病专业基础知识，而医保服务项目医生服务项目规范化除疾病专业基础知识以外，还需严苛把握医保政策，遵循医保服务项目的各项规范化，如核实医保患者身份、为患者推荐和优先使用医保目录内的药品及用药项目、履行医保各项告知义务等。医保政策调整变化频率较快，医保服务项目规范化随之变化，因此医保医生必须强化医保政策和相关规定的人格更新和学习培训，才能搞好医保患者服务项目、避免医保拒付和不必要的失误。

用药犯罪行为审核依据的变化

医保服务项目医生应该详细了解医保对用药犯罪行为的各项审核依据。目前医保的审核依据主要分为四类：（1）国家及地方卫生行政职能部门颁发的各项规定，（2）国家及地方的物价规定，（3）医保药品及用药目录，（4）医保服务项目协定、文件及各项医保规定。其中医学医生对卫生行政职能部门颁发的各项规定比较熟悉，如处方药管理工作办法、抗菌药品医学应用管理工作办法、电子病历应用管理工作规范化等各项法律法规、规定比较熟悉，而医保医生更加强化其他三类规定的学习和掌握，积极参加医保职能部门的宣传、教育、培训，提高对各项规定的理解、执行，才能在不违反规定的前提下，搞好医保用药服务项目。

沟通第一类及内容的改变

医学医生沟通第一类为患者及家属，沟通内容主要是对疾病用药犯罪行为的交流。医保服务项目医生还应和患者及家属看病保报销政策、个人负担等情况就行沟通。此外，在医保市场监管的过程中，医保服务项目医生应配合疗养院医保职能部门及时与医保审核人员及业务人员机构强化沟通，结合医学实际情况对不合理拒付及扣款进行申诉，必要时应充分利用各专业医生协会的作用，协助医保业务人员机构对不明确、不合理、不符合医疗发展的医保政策进行修订。

操作软件及信息网络平台的变革

医学医生要熟悉掌握医生的操作信息软件，以便更快开展医疗犯罪行为；医保服务项目医生不仅要掌握医疗犯罪行为的操作系统软件，还应熟悉疗养院的各项医保查询、提醒、统计分析的信息软件，以便更快掌握政策规定、及时规范化医疗犯罪行为，充分利用信息化网络平台进行人格约束、人格管理工作。

其他

医保医生还应该强化本人处方药章、工号密码的管理工作，避免因他人盗用对自己医生资格造成不必要的影响；及时向医保机构报告医生职称、行医地点变更的信息，以便医保医生信息与实际相符。

关于创建医保服务项目医生管理工作制度的几点思索

疗养院医保管理工作具体措施

强化医保医生的管理工作，疗养院还应配套相应的医保管理工作措施：（1）构筑疗养院医保系统化管理工作管理工作体系，形成疗养院、职能职能部门、医学科室、医学医生四级管理工作管理工作体系；（2）强化院内医保医生政策的培训学习；（3）充分利用院内信息化网络平台，强化对医疗犯罪行为的事前提醒、事中监视、事后审查管理工作，提高院内医保系统化管理工作水平，尽量减少院内医生违法处罚；（4）创建院内医保反馈机制，对违法犯罪行为、费用超预警线等情况及时与科室及医生沟通反馈，尽量减少医保职能部门对医生及公立疗养院的处罚。（5）疗养院应更加注重以病人为中心的服务项目模式,保障安全可靠、提升质量、改善服务项目、提高效率，同时还应强化卫生经济学在疗养院管理工作中的运用，平衡好疗养院成本核算与发展之间的关系。

医保服务项目医生管理工作制度仍需逐步完善

医保服务项目医生管理工作制度仍需在实践中逐步完善，如考核规定制定时应尽量细化、并具有较强的操作性、充分考虑医学的特殊性等；建议对医生考核实行积分管理工作管理工作制度，并根据考核结果创建奖惩管理工作制度，鼓励医生规范化自身犯罪行为，并从中受益；动态管理工作医生信息，并提供医生、公立疗养院及时查询的网络平台等。

创建对医保业务人员机构、公立疗养院、医生、缴费患者的全方位市场监管管理工作体系

医保服务项目医生管理工作制度的创建是强化医保市场监管的一项有效措施。但另一方面，医保除对医保业务人员机构、医保协定公立疗养院、医生三方市场监管外，还强化对患者就诊犯罪行为的市场监管，如创建患者廉洁机制，将缴费患者的看病犯罪行为纳入廉洁管理工作体系，对因患者恶意骗保而非医生用药不规范化的犯罪行为造成的公募基金损失应由患者承担，并追究其责任。只有创建了对公立疗养院、医保业务人员机构、医生、缴费患者各方的市场监管，才能有效防止公募基金的滥用，提高医保公募基金的使用效率。

原标题：从医保服务项目医生管理工作制度看医学医生配角的变革

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